Osservatorio Stopopg

Sempre maggiori evidenze scientifiche dimostrano l’importanza dei determinanti commerciali nell’influire sulla salute delle persone e delle comunità. Quattro industrie (tabacco, junk food, alcol e combustibili fossili) sono responsabili di almeno un terzo dei decessi globali annuali. Ma questo  discorso, per non essere un semplice esercizio accademico, deve urgentemente tradursi in una assunzione di responsabilità degli stati nei confronti dell’industria e degli operatori economici.

Il dibattito cominciato già nel 2016 con lo storico articolo di Ilona Kickbush che per la prima volta definiva la nozione di “determinanti commerciali” (1) si è venuto sviluppando soprattutto grazie al forte impulso dato dall’editor di Lancet, Richard Horton, che ha ospitato una serie di interventi sul tema trasformandolo in una delle priorità attuali della salute pubblica. La serie, pubblicata nel marzo 2023, è costituita da un editoriale e tre articoli (2, 3, 4, 5). La serie vuole da un lato concettualizzare in modo articolato e preciso la nozione di determinanti commerciali ma soprattutto fornire raccomandazioni utili alle autorità preposte alla difesa e promozione della salute pubblica.

“Salute Internazionale” si è già occupata di questo tema (6) e ritiene che sia utile e necessario continuare a mantenere viva la attenzione e la vigilanza sulle conseguenze per la salute pubblica di una sottovalutazione del ruolo dei determinanti commerciali della salute.

L’editoriale di Lancet ci ricorda che il conflitto tra profitti ed equità sanitaria non è nuovo. È ben noto come la comunità sanitaria globale abbia lottato per decenni per fornire l’accesso agli antiretrovirali ai pazienti affetti da HIV/AIDS. La recente serie di Lancet sull’allattamento al seno ha mostrato come un’ampia rete di pressioni da parte delle aziende produttrici di latte artificiale abbia fatto deragliare i progressi nell’educazione all’allattamento al seno. Non è un mistero come molti attori dell’universo commerciale tentino di influenzare negativamente le politiche nazionali e internazionali, di minare la scienza e perfino attaccare direttamente le persone che denunciano le loro azioni. Quattro industrie (tabacco, junk food, alcol e combustibili fossili) sono responsabili di almeno un terzo dei decessi globali annuali. Tuttavia, la ricerca sui determinanti commerciali della salute rimane ancora un’impresa di pochi, scarsamente finanziata e non sufficientemente presa nella dovuta considerazione dalle autorità sanitarie. In molti paesi le industrie che producono beni con alto impatto (negativo ma anche positivo) sulla salute giocano un ruolo fondamentale nella economia di quei paesi e questo determina quella tensione fra agenda della salute pubblica e agenda della economia che sono sovente in contrasto (si pensi agli interessi contrastanti fa introiti fiscali del tabacco e conseguenze negative del tabacco sulla salute). Rob Modie, l’indiscusso leader della “Global Health Promotion” e ispiratore della serie di Lancet, sottolinea che non si tratta di essere “contro il business” ma piuttosto “a favore della salute”.

Anche se la formula risulta efficace e rassicurante essa, tuttavia, lascia aperta la questione fondamentale delle scelte politiche di ogni paese e della comunità internazionale rispetto a questioni come il pezzo dei vaccini e dei farmaci, i brevetti, la regolazione del mercato di alcol, tabacco e sostanze alimentari nocive. In altre parole, essere “a favore della salute” spesso implica scelte che non possono che essere “contro il business”. Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale della Organizzazione Mondiale della Salute afferma, in un commento alla serie di Lancet, che la salute pubblica non può progredire senza una azione sui determinanti commerciali della salute: “la salute non comincia nelle cliniche o negli ospedali più di quanto la giustizia cominci nei tribunali o la pace sui campi di battaglia. Piuttosto, la salute comincia a partire dalle condizioni in cui siamo nati e cresciuti, nelle scuole, nelle strade, nei luoghi di lavoro, nelle case, nei mercati, nelle fonti d’acqua, nelle cucine e nell’aria stessa che respiriamo” (7). Sono parole belle e importanti che riassumono tutto lo sforzo della Commissione OMS sui Determinanti Sociali presieduta da Sir Michael Marmot.

Tuttavia, leggendo quelle parole e apprezzando l’impresa intellettuale e in qualche modo “militante” degli autori della serie Lancet, si rimane con la impressione che il divario fra il discorso e la realtà sia ancora gigantesco.

Innanzitutto, rimane ancora vaga e probabilmente troppo ampia la definizione di determinante commerciale della salute: infatti, ogni prodotto e ogni manufatto interferisce con la salute sia positivamente sia negativamente (dal computer all’automobile, dal farmaco agli alimenti). Dunque, di ogni prodotto dovremmo definire la indispensabilità e le modalità utili o nocive di utilizzo (ancora, si pensi alla dipendenza dagli strumenti elettronici degli adolescenti o all’uso smodato di alcune sostanze alimentari o perfino dei farmaci).  In altre parole, non solo la definizione di determinante commerciale della salute andrebbe meglio concettualizzata e probabilmente ristretta ma, soprattutto, resta mal definito il confine fra positività e negatività di ciascun determinante. Il solo settore dei farmaci costituisce un fondamentale campo di indagine ove misurare positività e negatività ossia, in ultima analisi, la relazione fra benefici e rischi.

Infine, restano aperte e irrisolte due questioni centrali, ossia il rapporto fra Promozione della Salute e Educazione alla Salute, da un lato, e Azione Regolatoria e Azione Sanzionatoria delle autorità statali, dall’altro e, soprattutto, quale debba essere il corretto equilibrio fra le due coppie di azioni.  In altre parole, la Promozione della Salute non può esaurirsi nella sola Educazione alla Salute ma deve utilizzare i molteplici e spesso ignorati strumenti che consentono alle persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. La Promozione, infatti, va ben oltre l’attenzione al comportamento individuale e implica un’ampia gamma di interventi sociali e ambientali. In quanto funzione fondamentale della salute pubblica, la promozione della salute dovrebbe essere uno strumento utilizzato dai governi e dalle le comunità per affrontare le sfide sanitarie. Ciò si ottiene costruendo politiche pubbliche pro-salute pubblica.  Ad esempio, attraverso iniziative che riescano a promuovere la salute urbana, a costruire ambienti sani (scuole e luoghi di lavoro) e a sviluppare l’alfabetizzazione sanitaria.  Troppo spesso, invece, la Promozione viene ridotta a iniziative educative di scarso impatto e che non impegnano le autorità sanitarie e in generali gli Stati a iniziative con impatto sistemico. D’altra parte, se consideriamo l’altra coppia di azioni, ossia le attività di Regolazione e di Sanzione, constatiamo che esse sono insufficienti, scoordinate e non sufficientemente transnazionali (all’interno della stessa Unione Europea spesso coesistono pratiche regolatorie e sanzionatorie diverse e con diversi gradi di intensità). Spesso le azioni regolatorie sono troppo compiacenti con le richieste delle lobbies industriali e le attività sanzionatorie inefficaci o inesistenti.

Ecco allora che il discorso sui determinanti commerciali per non essere un semplice esercizio accademico deve urgentemente tradursi in una assunzione di responsabilità degli stati nei confronti dell’industria e degli operatori economici.

Se il ruolo della ricerca e delle accademie è quello di aumentare le conoscenze sull’impatto dei determinanti commerciali della salute, il ruolo degli stati è quello di prendere sul serio le indicazioni della ricerca. La funzione di interventi culturali come quello promosso da Lancet con la serie di contributi scientifici sui determinanti commerciali è quella di introdurre in modo irreversibile nel discorso della salute pubblica la questione del ruolo dei determinanti e non possiamo chiedere a una rivista scientifica di fare di più ma le autorità sanitarie, gli stati e gli organismi multinazionali devono stabilire regole chiare e condivise sia di natura regolatoria (pensiamo alle strategie per ridurre il consumo di alcol o alle politiche dei prezzi dei farmaci) sia, il che è ancora più difficile, di natura  sanzionatoria,  efficaci e, soprattutto,  davvero indipendenti dalle pressioni della Industria.

Benedetto Saraceno. Lisbon Institute of Global Mental Health

Bibliografia

1. Kickbush I, Allen L, Franz C. (2016). The commercial determinants of health. The Lancet. Volume 4, Iss. 12, e895-e896, December 01. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30217-0Haut du formulaire
2. The Lancet. (2023). Unravelling the commercial determinants of health. The Lancet. Vol. 401, No. 10383.  Full-Text HTMLPDF
3. Gilmore AB, Fabbri A, Baum F, Bertscher A, Bondy K, Chang H-J, Demaio S, Erzse A, Freudenberg N, Friel S, Hofman KJ, Johns P, Abdool Karim S, Lacy-Nichols J, Maranha Paes de Carvalho C, Marten R, McKee M, Petticrew M, Robertson L, Tangcharoensathien V, Thow AM. (2023).Bas du formulaire Defining and conceptualising the commercial determinants of health. The Lancet. Vol. 401, No. 10383. Full-Text HTMLPDF
4. Lacy-Nichols J, Nandi S, Mialon M, McCambridge J, Lee K, Jones A, Gilmore AB, Galea S, de Lacy-Vawdon C, Maranha Paes de Carvalho C, Baum F, Moodie R. (2023). Conceptualising commercial entities in public health: beyond unhealthy commodities and transnational corporations The Lancet. Vol. 401, No. 10383. Full-Text HTMLPDF
5. Friel S, Collin J, Daube M, Depoux A, Freudenberg N, Gilmore AB, Johns P, Laar A, Marten R, McKee M, Mialon M. (2023). Commercial determinants of health: future directions The Lancet. Vol. 401, No. 10383. Full-Text HTMLPDF
6. Saraceno B. Determinanti commerciali della salute. Salute Internazionale 30 gennaio 2023.
7. Ghebreyesus Tedros A. (2023). Achieving health for all requires action on the economic and commercial determinants of health. The Lancet. Volume 401, ISSUE 10383, p.1137-1139. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00574-3

fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2023/07/i-determinanti-commerciali-della-salute-ii/